5. Entiendo que esta información puede incluir información relacionada con pruebas de laboratorio específicas de la infección de VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana, el agente causante de SIDA) o el diagnóstico del
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA); tratamiento para el abuso de drogas o alcohol; atención psiquiátrica de salud mental o del comportamiento, excluidas las notas de psicoterapia.
6. Entiendo que St. Luke’s puede cobrar una tarifa por los costos asociado con el procesamiento de esta solicitud.
7. St. Luke’s puede negar esta solicitud de inspeccionar y copiar información de salud en determinadas circunstancias limitadas, que se describen en políticas aparte. En el caso de que se le niegue el acceso, puede solicitar la revisión de la negación. Otro profesional de atención médica autorizado escogido por St. Luke’s revisará su solicitud y la negación. La persona que realice la revisión no será la persona que negó la solicitud. St. Luke’s acatará el resultado de la revisión.
8. Esta autorización se otorga libremente con el entendimiento de que:
a) Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, salvo en el caso en el que la información ya haya sido dada a conocer.
b) La revocación debe ser por escrito y se encuentra disponible un formulario en el departamento de registros médicos.
c) Esta autorización caducará hasta un año después de la fecha de la firma a menos que se especifique de otra manera;
d) St. Luke’s no debe condicionar el tratamiento o el pago a la obtención de esta autorización.
e) Una fotocopia o un fax de esta autorización tiene la validez del original.
f) La información utilizada o divulgada en relación a esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del receptor y ya no está protegida.